Rákom - Leletek (3.Műtét)

RÁKOM - Leletek 3. Műtét (2010. február 10-től március 20-ig)

Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórháza Radiológiai Lelet Dr. Szalai Klára

Vizsgálat ideje: 2010.02.15. 15:03

Has + medence CT vizsgálata 120 ml Omnipaque "300" (59006.)

A vizsgálatot a rekeszkupolától a symphysisig végeztük, helicalis üzemmódban, 3 fázisban, natívan és i.v. kontrasztanyag beadása után.

A máj normális nagyságú, benne körülírt, gócos elváltozás nem különíthető el.

Az intra- és extrahepaticus epeutak nem tágabbak.

A cholecysta nem differenciálható.

A lép normális nagyságú, homogén.

A pancreasban kóros képlet nem ábrázolódott.

A Wirsung nem tágabb.

A mellékvesék régiója kóros eltérés nélkül.

Mindkét vese parenchymája elkeskenyedett. A bal vese alsó harmadában egy 6 cm nagyságú cystosus képlet figyelhető meg. Egyéb eltérés egyik oldalon sem látható.

Az uretherek norm. lefutásúak, nem tágabbak.

A retroperitoneumban megnagyobbodott nyirokcsomó nem igazolódik. Hasonlóképpen pathológiás méretű a mesenteriumban sem látható.

A sigma-rectum átmenetben a béllumen egy kb. 15-20 mm-es szakaszon beszűkültebb, a lument kontrasztanyag-halmozást mutató terime domborítja be, mely körül a mesenterium fele spicularis növedék ábrázolódik.

A kismedencében jól telt hólyag mögött enormisan megnövekedett prostata mérete 75x60 mm.

Pleuralis folyadék, szabad hasi folyadék, körülírt folyadékgyülem nem ábrázolódik.

Vélemény: Cysta renis l.s. Prostata hyperplasia. Tu. coli mesenterialis propagatioval. [LeletGyűjtemény\KépenLeletek\100215RadiológiaiLelet.rtf]

10.02.22. Aneszteziologiai konzilium

Szent Imre Kórház - Dr. Futó Judit profilkezelő főorvos

Megállapított Diagnózis:

C19H0 A sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata

Vizsgálatok:

11041 Vizsgálat

89442 Pulzoxymetria

Vércsoport: Rh faktor: Ea: ASA:IV

Allergia:negal Mallampati: II műfogsor

Elözetes aneszteziológiai vizsgálat.

1./ sz. lab. vizsgálatok: vérkép, vizelet, Na-K, Mg, éhomivércukor. CN-kreat, Se-bilirubin, GOT, GPT,

COT. INR. ATPi. Vércsop.

2.l mellkas rtg., beutaló kiadva.

3./ EKG, Card. echo. vizsgálati időpont miatt 2010. 02.23-án jelentkezzen ... telelefonon

Az altatás , illetve az érzéstelenítés módjáról és lehetséges szövődményeiről a felvilágosítást megkaptam.

[LeletGyűjtemény\DocMellékletek\100222_AneszteziológiaiKonzilium.doc]

10.02.26. Echocardiographia

Szent Imre Kórház - V.Bel. Echocardiológiai labor Dr. Eperjessy Katalin adjunktus

"Aorta gyök 31mm. Bal pitvar: 51x64mm. Jobb pitvar: 47mm. IVsd.mm. Hfd: mm. Bkd: 48mm. Bks: 29mm. EF:70%. E/A: Vélemény: aorta pozitióban jól működő mechanikus műbillentyű, cw-vel bal kamra és aorta között max. 16 Hgmm-s syst -gr mérhető. Mitralis pozitióban ugyancsak jól működő mechanikus műbillentyű, számított mitralis area 2.8 cm2, átlag diastoles mitraliss gradiens 3.3 cm2, Bal kamra. vastagabbfalu, normális tágasságu,megtartott globális syst. functiojú, fmz.o. Bal pitvar tágabb."

Megállapított Diagnózis:

K07-10 Mellkasi fájdalom

1-18110 Pitvari flbrillatio és flutter [LeletGyűjtemény\KépenLeletek\100226Lelet.jpg]

10.03.05. Immunhematológia

Országos Vérellátó Szolgálat BRVK Vércsoportszerológiai Osztály 1113 Budapesi, Karolina út 19-21 1518 Bp. Pf._: 44.

Immunhematológiai státusz

Vércsoport: B Rh(D) pozitív

ABO: B

Ellenanyagszűrés eredménye: negatív

Rh(D): pozitív

Direkt Coombs vizsgálat: negatív [LeletGyűjtemény\DocMellékletek\100305_VércsoportSzerológia.doc]

10.03.08. Sebészeti zárójelentés 1.

FŐVÁROSI ÖNKORMÁNYZAT SZENT IMRE KORHÁZ Általános Sebészet Profil Dr. Med.Habil. Bálint András

Felvéve: 2010.03.05. 07:52

Elbocsátva: 2010.03.08. 13:03

Diagnózis:

C19H0 A sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata

15090 Szívelégtelenség, k.m.n.

Beavatkozás:

54555 Res.rectosigmoidealis, anast.ínfraperit.instrum.

01351 Mély-rectum és nyelőcső műtétek során használt anatomosis-varrógépek és tárak

Operálta: Dr. Med.Habil. Bálint András

Gyógyszerérzékenység: nem ismert

Leletek, konzíliumok: ambuláns leletek a betegnél

Vércsoport: B Rh pozitív

Epikrízis: A beteg anamnesiséböl hypertonia, 10 éve ismert NIDDM, 2005. novemberében felismert pitvar flutter-re, signifikáns aorta stenosisra, III-IV. fokú mitralis bill.elégtelenségre, mely miatt mitralis és aorta mechanikus műbill. implantatio történt. Jelen felvételére mintegy 7 hónapja kezdődött epizodikusan ismétlődő melaena, széklethabitus-változás, anaemia hátterében igazolt rectosigmoidealis átmenetben lévő kettős mal. neoplasia miatt került sor. Kivizsgálás és előkészítést követően antibioticus védelemben anterior rectum resectiot végeztünk gépi anastomosis képzésével. A postoperatív kezelés céljából kórházunk Intenzív Terápiás Részlegére helyezzük át.

10.03.10. Intenzív zárójelentése

Intenzív Therápiás Egység Dr. Fejér Csaba

Felvéve: 2010.03.08. 13:03

Elbocsátva: 2010. március 10.

Diagnózis:

C19H0 A sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata

Cl 9110 A sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata

II100 Hypertensiv szívbetegség (congestiv) szívelégtelenséggel

El 180 Nem-insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel

Z9520 Műbillentyű a szívben

Előző betegségek: Kb. 50 éve ismert és kezelt HT. 10 éve ismert NEDDM, OAD-ben részesül, diétát nem tart. 2002.óta bal szemére homályosan lát, több alkalommal vizsgálták szemészeten, beavatkozás nem történt. 2005. novemberében gyengeség, légszomj, köhögés miatt kivizsgáláskor derült fény pitvar flutter-re, signifíkáns aorta stenosisra, III-IV. fokú mitralis bill.elégtelenségre. Góckutatás során cholelithiasis igazolódott, szövődménymentes cholecystectomia történt, majd 2005. 11.23-án extracorporalis keringésben St. Jude 29 mitralis, St. Jude 25 aorta mechanikus mübill. impl. történt SE Szívseb. Klinikán.Postop. szakban átmenetileg PM impl. junctionalis ritmus miatt. Az azóta eltelt időszakban a Szent Ferenc Kh. kard. kontrollja és gondozása alatt állt, oralisan anticoagulalt.

Jelen panaszok: A beteget sigma tumor miatt végzett Dixon-műtétet követően vettük fel egységünkre posztoperatív obszerváció céljából. Extubálva, stabil vitális paraméterekkel, visszatérő tudattal érkezik osztályunkra.

EKG: Pl'., fr: 117/perc, ST szakaszok izoelektromosak, norm. repol. Státusz: Kp. fejlett és táplált férfi. Bőr turgora megtartott, nyálkahártyák kissé anaemiás külleműek. Ödéma, cyanosis, icterus nincsen. Mellkas részarányos, pulmo felett érdessejtes alaplégzés, pangás, crepitatio nincsen. Szív felett mechanikus műbillentyű zöreje, arrhythmiás szívhangok. Has puha, betapintható, sebészi metszésnek (median laparatomia) megfelelően nyomásérzékenység, kp. élénk bélhangok, jobbról és balról bevezetett hasi drain. Éber, orientált.

Laboratóriumi vizsgálatok eredményei: 2010.03.09.: [07:48] WBC: 11.90; NEU: 76.3; lymp: 13.9; mon: 9.4; eos: 0.4; BASO: 0.0; RBC: 4.24; HGB: 86.0; HCT: 0.290; MCV: 68.4; MCH: 20.3; MCHC: 297; PLT: 286; MPV: 9.30; cn: 8.3; kre: 85; eGFR: 76;

Epikrízis: A beteget Dixon-műtétet követően vettük fel osztályunkra posztoperatív megfigyelés céljából. Keringése mindvégig stabil volt, gázcseréjét oxigén terápiával támogattuk, e mellett kielégítő volt. Vérképét tartja, vérzésre utaló jelet nem tapasztaltunk. Láza nem volt, leukocytosisa nincsen. Diuresise bőséges, per os táplálását nem kezdtük meg. Jó bélhangok hallhatóak, széklete még nem volt. A beteget mobilizáltuk. Tekintettel jó általános állapotára további intenzív terápiát nem igényel, előzetes megbeszélés alapján Sebészeti Profilra helyezzük vissza.

10.03.12. Kórszövettani lelet 1

Budapest, 2010.03.12. Konzulens Dr. Simon Károly 025089 Leletező orvos

Klinikai adatok:

Vizsgálati anyag/lokalizáció Rezekciós preparátum / sigma

Vizsgálatra vonatkozó kérdés: Sigma bél kettős tumora, oralis nagyobb

Iránydiagnózis: C1870 Colon sigmoideum rosszindulatú daganata

Makroszkópos leírás: Részben felvágva, összegyűrve érkezett formalinban egy kb. 21 cm-es vastagbél szakasz, a resecatum középső harmadában az egyik (oralis) resectios vonaltól 5 cm-nyire elhelyezkedően egy 4 cm átmérőjű, a lumen felé polypszerűen beemelkedö tumorszövet látszik, mely centrumában kifekélyesedett. Metszéslapon a bélfal minden rétegét infiltrálni látszik, beterjed a környező zsírszövetbe, a perítoneumot nem éri el A fenti tumortól 8 cm-nyire egy kis kocsánnyal rendelkező 1 cm átmérőjű, szabálytalan alakú, csak a nyálkahártyával kapaszkodó, mctszéslapon a fentiekhez hasonló szerkezetű tumorszövet látszik. A. környező, kb. összegyűrve férfiökölnyi mennyiségű zsírszövetben 2-4 mm átmérőjű nyirokcsomók vannak.

1-es: ép/kóros határ.

2-es: tumor peritoneum 1-1 db.

3-as: tumor zsírszövet.

4-es: 2 db distalis tumor.

5-ös, 6-os: 10 db nyirokcsomó.

Blokkszám: 15 Egyéb adatok: HE, fixálatlan. Tartalék anyag van-e: igen

Mikroszkópos leírás:

1bl; Histologiailag az ép bélfalat, ill. ép vastagbél nyálkahártyát infiltráló idegenszövet látszik. A nyálkahártya folytonossága megszakad és az alatt megfigyelhető szövetrészlet látszik a lumen felé. A primitiv mirigylumeneket alkotóan rendkívül nagyfokú magpolymorphiat mutató hámjellegü daganatsejtek láthatók, világos maggal, kifejezett nucleolussal rendelkeznek, rendkívül sok szabályosan és szabálytalanul osztódó alak látszik. A daganatszövet kiterjedt területeken necrotisált.

2bl: Histologiailag a fentebb leírt tumorszövet látszik, mely a bélfal muscularís rétegét infiltrálja, a subserosa területét nem éri el, a peritoneum ép.

3bl: A fentebb leírt tumorszövet figyelhető meg, a muscularís rétegen túlterjedve a környező zsírszövetet infiltrálja, egy-egy kis tág nyirokér lumenében a tumorsejtek megfigyelhetők.

4bl: A lentebb leírt tumortól distalisan elhelyezkedő, polypszerü képletböl készült metszeteken a fentebb leírt tumorszövet figyelhető meg nagyrészben. Mindazonáltal a képlet stromáját alkotó kötőszövet, ill. gyököt alkotó kötőszövet daganatsejtekkel nem infiltrált, a tumorszövet a submucosát csak kis részben infiltrálja, mélyebb területekre nem terjed.

5-6: 10 értékelhető nyirokcsomó, ill. részlet figyelhető meg, mindegyik szabályos szöveti szerkezetű, daganatszövet metastasis nem látszik.

Diagnózis: Carcinoma adenomatosum duplex. (Nagy tumorra vonatkoztatva: Grade III. Dukes B2. pT3N0Mx).

Megjegyzés, vélemény:

BNO: C1870 Colon sigmoideum rosszindulatú daganata

SNOMED: T; T67700 Sigma bél

M: M81403 Adenocarcinoma, NOS

TNM:

12.03.12. Kórszövettani lelet 2

Budapest, 2010.03.12. Dr. Simon Károly (025089) Leletező orvos

Klinikai adatok:

Vizsgálati anyag/lokalizáció Excindatum /gyűrűk

Vizsgálatra vonatkozó kérdés: Res. sigmae, gépi anastomosis alsó

Iránydiagnózis: C1870 Colon sigmoideum rosszindulatú daganata

Makroszkópos leírás: 2x0,5x0,5 cm-es, összegyűrt bélfal részlet, sebészi kapcsokat tartalmaz.

Blokkszám: 4 Egyéb adatok: HE Tartalék anyag van-e: Nem

Mikroszkópos leírás: Az egész anyagot feldolgozván abban szabályos vastagbélfal részletek ismerhetők fel. Atypia, malignitás nem észlelhető.

Diagnózis: Histologice sine morbo.

Megjegyzés, vélemény:

BNO: U9990 Sine morbo

SNOMED: T: T67000 Vastagbél, k.m.n.

M: M00100 Normál szövet, NOS

TNM:

10.03.20. Sebészeti zárójelentés 2

FŐVÁROSI ÖNKORMÁNYZAT SZENT IMRE KÓRHÁZ Általános Sebészet Profil

Dr. Med.Habil. Bálint András Osztályvezető főorvos Dr. Ágh Péter Osztályos szakorvos

Diagnózis:

C19H0 A sigmabél-végbél határ rosszindulatú daganata

110H0 Magas vérnyomás-betegség (elsődleges)

I48H0 Pitvari fibrillatio és flutter

Z9520 Műbillentyű a szívben

Gyógyszerérzékenység: nem ismert

Laboratóriumi vizsgálatok eredményei:

2010.03.12.: [07:47] WBC: 9.08; NEU: 71.3; lymp: 17.5; mon: 8.9; eos: 2.2; BASO: 0.1; RBC: 3.93; HGB: 79.0; HCT: 0.272; MCV: 69.2; MCH: 20.1; MCHC: 290; PLT: 280; MPV: 9.80; sNa: 141; seK: 4.28; glu: 6.08; cn: 6.3; kre: 82; eGFR: 79; tBi: 10.1; dBi: 4.3;

2010.03.14.: [07:16] no2: Negatív; ufs: 1.020; upH: 5.500; ufe: Negatív; ucu: Negatív; ubi: Negatív; ubg: normál; uhb: (+); LEU: Negatív; ket: Negatív; UÜL: 5-6 vvt, hs, nyák; WBC: 6.42; NEU: 57.0; lymp: 27.6; mon: 11.4; eos: 3.7; BASO: 0.3; RBC: 4.15; HGB: 86.0; HCT: 0.288; MCV: 69.5; MCH: 20.7; MCHC: 299; PLT: 274; MPV: 7.70;

2010.03.17.: [06:00] Thr: 24.8; inr: 1.27;

2010.03.18.: [08:46] inr: 1.62;

2010.03.19.: [06:00] inr: 1.89;

2010.03.20.: inr: 1.99;

Alkalmazott terápia: Clexan, Syncumar, Quamatel, Contramal, infusiok, Nebilet, Tritace, Furosemid, Gilemal, Verospiron, Kálium

Epikrízis: A beteg távoli anamnesisét illetően utalunk előző zárójelentéseire! Jelen felvételére melaena, széklethabitus változás és anaemia hátterében igazolt kettős, a rectosigmoidealis átmenetben elhelyezkedő mal. neoplasia miatt került sor. Kivizsgálás és előkészítést követően antibioticus védelemben anterior rectum resectiot végeztünk gépi anastomosis képzésével. A postoperativ időszakot kórházunk Intenzív Terápiás Egységében töltötte. Utalunk zárójelentésére is. Rendezett állapotban került vissza profilunkra. A postoperativ időszak eseménytelenül zajlott le a továbbiakban is. Passage-ja megindult, műtéti sebe pp gyógyult. LMWH-ról Syncumar kezelésre visszaállítottuk, INR értéke a terápiás tartományt elérte. Jó általános állapotban, pp gyógyult sebbel, részletes utasításokkal ellátva otthonába bocsátjuk.

Budapest, 2010. március 20,,

<<< >>>