|
RÁKOM - Leletek 1. Vérzés (2010. január 22-ig) Budapesti Szent Ferenc Kórház, Dr. Donkó Éva Mária osztályvezető főorvos, Vizsgálat ideje: Járóbeteg 2009.12.08. 9:02 Radiológiai vélemény: 36130 - Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat 36150 - Kismedence transabdominalis UH vizsgálat Cholecystectomia után epeúttágulat, kőárnyék nem látható. A máj kissé tömegesebb, benne körülírt echoeltérés nem látható. A pancreastest nem tömegesebb, a fej-farok regiot bélgáz fedi. A lép normális nagyságú és szerkezetű. A vesék helyzete, nagysága megtartott, bennük pangás, kőárnyék nem látható. A bal vese alsó-felső pólusában egy-egy 55 mm-es cysta van. A hólyagban kevés folyadék van. A prostata kifejezetten tömegesebb, 62 mm átmérőjű, a hólyagalapot megemeli. A coecum fala kissé vastagabb, merevebb. UH vélemény: St.p. cholecystectomiam, kisfokú hepatomegalia, cystae renis l.s., colonoscopia elvégzése javasolt.
10.01.05. Gastroenterologiai lelet Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai Gasztroenterológiai Szakrendelés Budapest, 2010.01.05. Dr. Tóth Gábor Tamás adjunktus kezelő orvos Vizsgálat Anamnesis: ismert hypertonia, NIDDM, ISZB, műbillentyű műtéte volt korábban ( 5 éve), Syncumart szed, prostata hypertrophia ismert. Kb fél éve székletében vért is észlelt, ez több alkalommal ismétlődött, aranyerességre gyanakodott. Kb. 1 hónapja széklete nyákos, váladékos, széklethabitusa megváltozott. Mostanában fogyás nem volt. Korábban nem észleltek anaemiát de a legutóbbi laborban anaemia látszott. Hasi UH-n a coiecalis regio megvastagodása látszott. Dr. Donkó Főorvosnő colonoscopioát javasolt a lelet alapján. Status: hasi fájdalom nem volt. Kb 1 éve balesete volt, akkor háti fájdalmai voltak. Javaslat: vastagbél betegség kizárása javasolt, panaszai alapján diverticulosis vagy npl. is felmerül. Colonoscopia javasolt: elméletileg 21-én csütörtökön Szt Ferenc KH-ban vizsgálnánk. Előtte LMWH-ra átállítás, esetleg osztályos felvétel javasolt. Az időpontot előjegyeztem de megerősítést kérnék Dr. Ferencz Gyöngyvér dr.nőtől. Kezelésről és gyógyszerelésről tájékoztattuk, azt tudomásul vette és elfogadta.
Budapesti Szent Ferenc Kórház Kardiológiai Osztály Budapest, 2010. január 22. Dr. Ferencz Gyöngyvér ellátásért felelős orvos Felvétel ideje: 2010.01.19 9:51 Elbocsátás: 2010.01.22. Zárójelentés Anamnesis: Kb. ötven éve ismert és kezelt hypertonia, 10 éve ismert 2. típusú diabetes mellitus, OAD-ban részesül, diétát nem tart. 2005-ben szívelégtelenség miatt vizsgálták, ekkor derült fény pitvarremegésére, significans aorta stenosisára, III-IV fokú mitralis billentyű elégtelenségére. Góckutatás során cholecystitis igazolódott, szövődménymentes cholecystectomia történt, majd 2005. 11. 23.-án extracorporalis keringésben St. Jude 29 mitralis, St Jude 25 aorta mechanicus műbillentyű beültetés történt az SE, Ér- és Szívsebészeti Klinikán. Postop. szakban átmenetileg pacemaker beültetés történt-junctionalis ritmus miatt, Mellkasi folyadékgyülem miatt mellkas punctio történt, jobb oldalról 1000 ml serosus fluidum lebocsájtása történt. Majd intézetünkben rehabilitáltuk. Ambulanciánk gondozott betege, orális anticoagulálásban részesül. Kontroll vizsgálat során derült fény anaemiára, majd hasi UH vizsgálat felvetette colon tumor lehetőségét. Colonoscopia elvégzésének előkészítése miatt kerül felvételre. Lényegében panasztmentes. Nem fullad, nem köhög. Lába nem dagad. Mellkasi, hasi fájdalma nincs. Széklete rendben. Vizelete nem csíp. Gyógyszerei:. 5 mg Tritace, 1 tb Gilemal, 2x1/2 tbl Nebilet, 25 mg. Verospiron, 1x1 tbl Furosemid, Syncuamr, 1x1/2 tb Furon, 1x1 Kálium. Cave: nem ismert. Status; Kp. táplált férfi beteg. Bőre száraz, meleg, jő turgorú. Sternotomia, jobb bordaív alatt gyógyult műtéti heg. Oedema, cyanosis nem észlelhető. Kp. vértelt nyálkahártyák. Conjunctiva kp. erezett, sclera fehér. Garatképletek reakciómentesek, Mamma mirigyes szerkezetű, göb nem tapintható. Pajzsmirigyben göb nem tapintható. Részarányos mellkas, rekesz jobb oldalon nem tér ki, bal oldalon kitér. Pulmo fölött puha, sejtes alaplégzés. Szív bal határa a medioclavicularis vonalon belül kopogtatható. Szívhangok tiszták, arrythmíásak, halkak. Műbillentyű hangja hallható. Perifériás artériák jói tapinthatóak. Has a mellkas síkja alatt puha, betapintható, nyomásérzékenység, kóros rezisztencia nem észlelhető. Jó bélhangok. Hepar nem tapintható. Lép nem tapintható. Deréktájak ütögetésre nem érzékenyek. Mozgásszervek alakilag és funkcionálisan épek. Pupillák kerekek, centrálisak, fényre egyformán jól reagálnak, Inreflexek kp. élénkek, egyformák, kóros reflex nincs. Tiszta tudat. Mening. izgalmi jel nincs. Térben, időben orientált. Motorium, érzőkör ép. Coordinatio rendben. Laborieletek: 2010.01.20. Fehérvérsejt : 7,93 G/L 4,00-10,00 Vörösvertest : 4,26 T/L 3,70 - 5,50 Hemoglobin : 91,00 g/L * 120,00-175,00 Hematokric : 0,30 L/L * 0,37 - 0,50 Í V1CV : 69,70 fL * 80,00-100,00 MCH : 21,40 pg * 27,00-31,00 MCHC : 306,00 g/L * 320,00 - 360,00 Trombocita : 229,00 G/L 150,00-400.00 IV! PV : 10,00fL 7.00-11,00 Limfocita íabszolut) : 2,00 G/L 0,80 - 4,00 monociia (abszoiut) : 0,69 0,12-0,80 neutrofil (abszolút) : 4,89 2,00 - 7,00 eozinofil (abszolút) : 0,30 0,02 - 0,50 Basofis (abszolút) : 0,05 < 0,10 Neutrofil : 62 % 50 - 70 zinofil : 4 % 1-5 onocita : S % * 3-8 asofil : 1 % < 1 mfocita : 25 % 20 - 40 Retikuiocyia : 16,30%% 2,00-26,00 Proihrombín INR ÍNR : 1,40 * 0,98-1,30 2010.01.21. Fehérvérsejt : 11,11 G/L * 4,00-10,00 Vörösvérlest : 4,46 T/L 3,70 - 5,50 Hernogiobin : 96,00 g/L * 120,00 - 175,00 Hamatokrit ; 0,31 L/L * 0,37 - 0,50 BCV : 68,80 fL * 80,00-100,00 MCH : 21,50 pg * 27,00-31,00 MCHC : 313,00 g/L * 320,00-360,00 Trombocita : 250,00 G/L 150,00-400,00 MPV : 10,00fL 7,00-11,00 Limfocita (abszolút) : 1,99 G/L 0,80 - 4,00 monocita (abszolút) : 0,64 0,12-0,80 neutrofil (abszolút) : 8,27 * 2,00 - 7,00 eozinofil (abszolút) : 0,18 0,02-0,50 Basofil (abszolút) : 0,03 < 0,10 Neutrofil : 74 % * 50-70 Eozinofil : 2 % 1-5 Monocita : 6 % 3-8 Basofil : 0 % < 1 Limfocita : 18 % * 20-40 Retikulocyta : 15,70%% 2,00-26,00 Prothrombin INR :INR : 1:40 * 0,98-1,30 EKG (2010.01.19.): Pitvari tachycardia, változó átvezetéssel. FR: 74/perc. QRS: 88 ms. QT/QTc: 388/426 ms. R T tengelyek: 8 44. Poz. T-k. Isoei. ST-k. Colonoscopiás lelet (Tóth Gábor Tamás): Kb 4 éve volt cholecystectomiája. Akkor colonoscopia nem történt. Aranyeres panaszai régóta vannak. Kb a műtét óta visszatérő véres, nyákos székletek, rendszertelen székürítés, székrekedésre való hajlam jellemző. 1/2 a Dormicum + 1/2 a Tramadol premedicatioban a descendens határtáig vezettük az eszközt. Itt kb 5 cm hosszan a falat félkörívben- körívben beszűrö, igen vérzékeny, polypoid terime látszik, továbbhaladni az eszközzel nem tudunk a perf. vagy sérülés veszélye nélkül. A képlet majdnem teljesen kitölti a lument, innen többszörös mintavétel. Distal felé a sigmában kb 25 cm magaságban egy vastag nyelű, kb 15 mm-es , hasonlóan vérzékeny felszínű polypus látszik. Innen is mintavétel, rectum ép, belső nodusok, vaskos rectalis vénák láthatók. Biopsia: I npl. coli II polypus sigmae Tekintettel arra, hogy a laesio vsz. csak műtétileg távolítható el és a kisebb polyp azonos régióban látható, a komplett polypectomiát nem erőltettük ( a képletek nagyon vérzékenyek, a beteg Clexane-t kap). Javasolt: hasi CT (grading) utána sebészi konzilum sz.e. szövettan birtokában onkológiai konzultáció jav ( Dr.Tóth Katalin III Be! Kiinika Kútvölgyi Tömb). Diagnózis: Fibrill. auric permanens. St.p. impl. valv. artef. mitr. (St Jude 29) et aortae (St. Jude 25). Hypertonia. Diabetes mellitus 2. típus. Hydrcthorax l.u. Uroinfectio Összefoglalás: A beteget a fentiekben jelzettek miatt vettük fel osztályunkra Colonoscopia során npl. valószínűsíthető. Hasi CT vizsgálatot tervezünk, ennek eredményével sebészeti konzílium javasolt. Bentfekvése alatt panasza nem volt. A mai napon jó általános állapotban otthonába bocsátjuk az alábbi terápiás javaslattal: 5 mg Tritace, 1 tb Diaprel, 2x1/2tbl Nebilet, 25 mg. Verospiron, 1x1 tbl Furosemid, 3 mg Syncumar, 1x1/2 Furon, 1x1 Kalium, 1x 0,8 ml Clexane.
|